On sait par les études antérieures récurrentes que le signalement des événements indésirables (EI) sous-estime la prévalence des erreurs de diagnostic liées aux soins hospitaliers.

Cette équipe d’internistes d’Harvard propose d’aborder le sujet par une étude de cohorte rétrospective monocentrique sur un échantillon stratifié de patients hospitalisés en médecine générale en utilisant quatre critères :

• Transfert en unité de soins intensifs.
• Décès dans les 90 jours.
• Événements cliniques complexes.
• Une catégorie "autre" pour l’absence de tout critère à haut risque précités. 
   

Sur les 9 147 cas éligibles, 675 ont été échantillonnés au hasard dans chaque sous-groupe : 100 % des transferts en USI, 38,5 % des décès dans les 90 jours, 7 % des cas présentant des événements cliniques complexes et 2,4 % des cas "autres" ne présentant pas de critères de risque élevé.

Sur la base de l'échantillon pondéré, les estimations de la population concernant les cas d'EI nocifs, évitables et gravement nocifs étaient respectivement de 7,2 % (4,66 à 9,80), 6,1 % (3,79 à 8,50) et 1,1 % (0,55 à 1,68). Les EI les plus graves sont plus souvent caractérisés par des retards de prise en charge (61,9 %) et concernent sans surprise plus facilement les patients à haut risque (55,1 %). 

Les causes retrouvées le plus fréquemment à l’origine de ces retards ou mauvais diagnostic pendant l’hospitalisation concernent les défaillances dans l'évaluation clinique, les erreurs ou oublis en lien avec les tests diagnostiques, l’absence, le retard ou la mauvaise coordination avec l’appel à des référents spécialistes, et l'expérience du patient et ses antécédents.

Les auteurs estiment qu'une erreur de diagnostic survient chez 1 patient sur 14 hospitalisés en médecine générale, la majorité d'entre elles pouvant être évitées. 

Dalal AK, Plombon S, Konieczny K, et al Adverse diagnostic events in hospitalised patients: a single-centre, retrospective cohort study BMJ Quality & Safety Published Online First: 01 October 2024. doi: 10.1136/bmjqs-2024-017183

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Cette équipe de chirurgie cardiaque et de collègues économistes et cardiologues du Michigan prolonge les nombreuses études sur les inégalités de sexe conduites dans le monde, et particulièrement aux États-Unis, en s’intéressant au risque opératoire selon le sexe.

L’étude rétrospective a été conduite de 2015 à 2020 et porte sur la chirurgie cardiaque (coronaires, anévrismes, greffes valvulaires) en utilisant les données de l’assurance nationale Medicare.

Un total de 863 395 patients éligibles est inclus, dont 204 176 patientes (35,2 % de la cohorte totale).

• La moyenne d’âge des patientes (74,8 ans-écart type 9,3) est légèrement plus élevée que celle des patients hommes (73,4 ans écart type 8,5), de même que le taux de comorbidités associées.
• Globalement, les patientes sont plus souvent prises en charges dans les grands hôpitaux et les hôpitaux à gros volume chirurgical.
• Globalement toujours, le taux de complications reste comparable entre les deux sexes (14.98 % pour les patientes vs 14.37 % pour les patients P < .001).
• Pourtant, le taux de mortalité à 30 jours est significativement plus élevé pour les femmes (4.22% vs 3.34%; P < .001) avec un manque de détection des complications tardives per hospitalières (failure to rescue) également plus élevé (10.71 % vs 8.58 %; P < .001).
   

Ces résultats persistent avec des données corrigées des différences cliniques et sociales entre cohortes des deux sexes. Pour le dire autrement, les complications sont quasi identiques en fréquence et gravité, sauf qu’elles sont mieux détectées et récupérées chez les hommes que chez les femmes.

Les auteurs concluent à l’évidence d’une inégalité de sexe et une différence de traitement et de qualité de la prise en charge hospitalière au détriment des patientes.

Wagner CM, Joynt Maddox KE, Ailawadi G, Ibrahim AM. Failure to Rescue Female Patients Undergoing High-Risk Surgery. JAMA Surg. Published online October 16, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2024.4574

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Il faut mieux prendre en compte une vision longue dans le temps du risque d'événements indésirables et de complications dans les choix thérapeutiques initiaux, l'exemple du cancer de la prostate.

Les progrès de l’oncologie ouvrent de nouveaux risques liés à la survie prolongée des patients. C’est le cas notamment du cancer de la prostate, souvent indolent dans sa nature, et dont les traitements doivent prendre en compte de mieux en mieux les effets collatéraux indésirables sur le long terme.

Cette équipe de statisticiens et cliniciens oncologues de la côte Est des États-Unis étudie cette question des complications à long terme du cancer de la prostate en fonction de choix initiaux de prise en charge de la maladie (prostatectomie, radiothérapie, autres approches, voire décision de non traitement).

Les données ajustées en toutes dimensions cliniques et thérapeutiques proviennent de la base Medicare et portent sur les années 2022-2024.

Au total, 29 196 patients sont inclus (âge moyen 68,7 ans). Parmi cette cohorte, 3 946 patients ont présenté un cancer de la prostate, dont 655 ont été traités par prostatectomie et 1056 avec de la radiothérapie.

Le risque de complications secondaires urinaires et sexuelles à distance dans les 12 ans qui suivent sont 7,23 fois plus grandes pour ceux qui ont été opérés (5.96-8.78; P < .001) et 2,76 fois plus grandes pour ceux irradiées (2.26-3.37; P < .001) en comparaison de ceux non traités.

Plus grave encore, parmi les patients traités par radiothérapie, on note un risque trois fois plus grand de cancer de la vessie en comparaison de ceux non traités (2.78 ; 1.92-4.02; P < .001) et un risque 100 fois plus grand de complications secondaires de la radiothérapie comme les cystites et les prostatites. 

On s’aperçoit ainsi que la prise en charge du cancer de la prostate par chirurgie ou radiothérapie doit faire réfléchir, surtout si l’on se projette sur des longues survies, car le taux de complications de ces prises en charges est particulièrement élevé, surtout en comparaison d’une abstinence thérapeutique plus forte.

Ceci doit être rapporté et expliqué clairement au patient avant la mise en place de tout protocole thérapeutique.

Unger, J. M., Till, C., Tangen, C. M., Hershman, D. L., Goodman, P. J., LeBlanc, M.,... & Thompson, I. M. (2024). Long-Term Adverse Effects and Complications After Prostate Cancer Treatment. JAMA oncology.

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L’impact des erreurs médicales sur les professionnels de santé reste un vrai sujet qui a été bien étudié à l’hôpital, mais moins bien étudié pour les généralistes.

Cette étude belge, conduite par questionnaire en 2022, porte sur 78 jeunes généralistes récemment diplômés ou encore en formation finale (internat, résidanat).

Elle étudie la fréquence de ces situations dans l’année précédant ce questionnaire et dans toute la carrière ; comment elles sont vécues tant dans leur aspect explication au patient, que dans le ressenti plus personnel et ses conséquences pour ces professionnels.

Les résultats révèlent que 87,2 % de ces très jeunes généralistes interrogés reconnaissent avoir déjà commis une erreur ayant eu des conséquences pour le patient, dont 55,1 % l’année précédente.

Les erreurs les plus graves ont eu aussi leur lot de médecins devenus secondes victimes de ces erreurs, souffrant :

• d’insomnies (88,2 %),
• d’un sentiment de culpabilité (82,4 %),
• de stress (79,4 %),
• de honte (75 %).

Plus de la moitié d’entre eux (51,2 %) ont voulu partager l’erreur avec le patient et disent avoir mieux géré la situation de seconde victime après cet aveu partagé.

L’étude montre ainsi que la question des erreurs médicales impacte les généralistes très tôt dans leur carrière, et qu’un accompagnement à partager cette erreur avec les patients et les familles concernés est plutôt positif sur les suites émotionnelles de seconde victime du médecin qui a commis l’erreur. 

Neyens, L., Stouten E., Vanhaecht, K., Mira, J. Panella Massimiliano MD, PhD#; Seys, D., Schoenmakers B. Open Disclosure Among General Practitioners as Second Victim of a Patient Safety Incident: A Cross-Sectional Study in Flanders (Belgium)Journal of Patient Safety 21(1):p 9-14, January 2025. 

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La Qualité et la Sécurité des soins dépendent en partie de la qualité des systèmes de traçabilité administrative. Les outils mis à disposition pour les transmissions sont particulièrement dimensionnant dans ce risque. 

Ces auteurs Brésiliens assistés de séniors internationaux proposent une solution pour étudier et sécuriser plus efficacement les transmissions entre bloc opératoire et salle de réveil-salle de soins intensifs post op. Ces solutions de sécurité doivent à la fois prévoir l’immédiateté des soins à suivre entre bloc et salle de réveil-service de soins intensifs et préparer aussi les conditions de suivi sur un plus long terme, notamment pour la détection des complications et événements indésirables décalés dans le temps.

Les données ont été recueilles dans un CHU de Sao Paulo par focus group interdisciplinaires faisant participer toutes les professions médicales et paramédicales concernées, nourris par une série d’analyses de modes de défaillances, de leurs effets et de leur criticités (FMEA - Failure mode and effect analysis en anglais), d’événements indésirables survenus dans ces transmissions.

Ce sont finalement 185 professionnels qui ont été associés au travail, tous concernés par les transmissions, que ce soit pour la partie clinique, l’accompagnement du patient et des familles, que pour la partie administrative (codes, suivi, facturation).

Au total, cette approche collective de l’analyse catégorise les risques liés à différentes transmissions, entre professionnels médicaux, avec les patients avec l’hôpital, et aussi aussi ceux avec des conséquences financières.

Le travail recense 12 mécanismes d’erreurs, eux-mêmes reliés à 36 causes différentes et à 12 conséquences, ainsi qu’une série de bonnes pratiques de protection contre ces erreurs.

L’approche collective permet d’avoir une vue plus globale, plus systémique sur tout le parcours patient, en pointant les protections additionnelles des liens entre professionnels dans toute la prise en charge, les manques des uns qui provoquent les erreurs des suivants.

Martins NR, Zangiacomi Martinez E, Marquez Simões C., Barach P., Carvalho Carmona MJ, Analyzing and Mitigating the Risks of Patient Harm During Operating Room to Intensive Care Unit Patient Handoffs, International Journal for Quality in Health Care, 2024;, mzae114,

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Les initiatives éducatives pratiquées dans le cadre de la formation des internes en médecine sont parfois assez éloignées des objectifs désirés d’apprentissage des futurs médecins. Elles restent souvent très techniques et négligent trop souvent - outre la partie cachée administrative - la recherche de satisfaction personnelle nécessaire à ces futurs professionnels pour s'épanouir dans leur travail et l’exercer longtemps.

Les départs et reconversions précoces qui touchent la profession de généraliste de façon croissante, surtout depuis le Covid, sont un signal majeur pour mieux accompagner les arbitrages réussis de chez futurs professionnels.

La formation de l'identité professionnelle est une lentille conceptuelle qui permet d'explorer l'alignement de ces initiatives éducatives sur les objectifs d'apprentissage des internes. Peu d'études empiriques ont examiné la formation de l'identité professionnelle dans le cadre de l’internat, particulièrement l’internat en médecine générale. 

Cette étude néerlandaise qualitative et descriptive utilise une liste de questions prédéterminées pour guider les entretiens avec les groupes de discussion. La collecte de données a eu lieu entre l'hiver et l'automne 2019 dans quatre instituts de formation en médecine générale à travers les Pays-Bas. Elle a concerné 92 internes.

L’analyse révèle que les perspectives générales des jeunes internes en médecine générale doivent composer autour de la manière de négocier plusieurs objectifs plus ou moins contradictoires ou parallèles de la profession : devenir prestataire de soins de santé accessible avec son cortège de contrainte administrative, devenir un acteur connecté dans la toile des soins et les parcours de soins, fournir des soins personnalisés nominalement aux patients, tout en gardant l’objectif d’un équilibre entre vie professionnelle et vie privée.

Les récits des internes mettent en évidence une profession en difficulté de conceptualisation de son propre exercice pour ménager en même temps ces quatre dimensions, et soulignent l'importance d'une négociation continue et guidée avec/par leurs encadrants pour construire un projet professionnel personnel assumé et vécu avec un sentiment positif (plutôt qu’une souffrance à exercer parfois installée de façon très précoce).

La sensibilisation aux questions liées à l'équilibre entre vie professionnelle et vie privée et la promotion du sentiment d'appartenance et de collégialité professionnelle sont essentielles dans cette recherche de solution personnelle et contribuent à améliorer leur bien-être et le sentiment d'accomplissement dans leur travail.

Al-Sabiry M, Slootweg I, Numans ME, et al Exploring residents’ perspectives on their professional identity in general practice residency in the Netherlands: a qualitative study BMJ Open 2024;14:e088097. doi: 10.1136/bmjopen-2024-088097

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La télésanté consiste à fournir des soins de santé à distance en utilisant des outils de communication tels que le téléphone, la vidéo et la surveillance à distance des patients.

La recherche sur la télésanté a montré de nombreux avantages, notamment l'amélioration de l'accès aux soins et la réduction des coûts, ainsi que des inconvénients tels que les retards dans les soins, les ruptures de communication et les diagnostics manqués. 

L'utilisation de la télésanté au niveau national, y compris au sein de la Veterans Health Administration (VHA), s'est considérablement développée pendant la pandémie de Covid-19.

Malgré cette utilisation accrue, peu d'études ont décrit les événements indésirables ou le rôle de la sécurité des patients dans la prestation de services de télésanté.

L’étude examine tous les rapports d'événements indésirables et d'incidents évités de justesse dans la Veterans Health Administration impliquant l'utilisation de la télésanté entre le 1^er octobre 2022 et le 2 février 2023, et codé pour chaque cas avec le lieu de l'événement, le type d'événement et les causes.

Au total, 145 rapports sont inclus dans l’étude.

• La plupart des événements se sont produits dans les soins primaires, l’ambulatoire et la radiologie, avec des retards dans les soins, des erreurs de médication et des problèmes d'équipement.
• La plupart des rapports n'ont pas causé de préjudice ; 45 cas ont été identifiés comme des conditions dangereuses, 37 comme des incidents évités de justesse et 15 comme ayant causé un certain préjudice au patient.
• Il y a eu 3 609 105 épisodes de soins de télésanté pendant cette période, ce qui donne un taux de signalement de 4,01 pour 100 000 épisodes de soins et 0,41 signalement de préjudice pour 100 000 épisodes de soins.
   

Les recommandations visant à réduire les erreurs comprennent la formation continue des prestataires, l'analyse des facteurs humains mis en jeu dans ces processus de télésanté, la simplification des processus et procédures permettant aux prestataires et aux patients d'obtenir de l'aide en cas de déficits techniques en temps réel, et un réexamen permanent des règles de fonctionnement pour les soins de télésanté en lien avec les progrès technologiques rapides de ce secteur.

Mills, P. D., Tomolo, A., & Yackel, E. E. (2024). Adverse events involving telehealth in the Veterans Health Administration. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. In press December 2024

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Les dispositifs médicaux implantables (DMI) présentent des enjeux sanitaires, organisationnels et financiers majeurs pour les établissements de santé (ES), en raison d’un circuit complexe et des nombreux dysfonctionnements qu’ils peuvent engendrer. 

Une revue systématique des déclarations de non-conformité a été réalisée par une équipe du Havre et publiée dans la revue Risques et Qualité. La recherche documentaire a été menée sur 11 bases de données entre 2007 et 2023.

Au total 182 publications sont incluses, issues de 99 établissements hospitaliers avec un pic de publications en 2018. Ce sont 1 155 non-conformités qui sont ainsi recensées, classées en 198 catégories.

Les principales faiblesses des circuits de DMI sont la traçabilité incorrecte ou insuffisante des dispositifs, et le manque d’information au patient.

Les pistes d’améliorations portent sur l’informatisation, l’information au patient, et des systèmes qualité de gestion des risques mieux adaptés, sans oublier des actions de formation des professionnels de santé concernés.

Dray J, Rodier S, Nativel F, Adnet T. Non-conformités déclarées tout au long du circuit des dispositifs médicaux implantables dans les établissements de santé français : revue systématique. Risques & Qualité. 2024;21(4):203-213. Doi : 10.25329/rq_xxi_4_dray

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Les erreurs d'administration de médicaments (EAM) constituent un problème crucial pour la sécurité des patients. Les infirmières sont souvent responsables de l'administration des médicaments aux patients, et leur perception des causes des erreurs peut donc fournir des indications précieuses pour le développement d'interventions visant à atténuer les erreurs.

La recherche quantitative peut négliger des causes moins évidentes ; c'est pourquoi une revue systématique qualitative a été réalisée pour présenter une synthèse des preuves qualitatives des causes perçues par les infirmières des EAM.

Les publications de 2000 à février 2019 ont été recherchées dans quatre bases de données électroniques. Les critères d'inclusion sont les articles qui :

• présentaient les résultats d'études utilisant un modèle qualitatif ou des méthodes mixtes ;
• rapportaient des données qualitatives sur les causes perçues par les infirmières des EAM dans les établissements de soins de santé ;
• étaient publiés en anglais. 

Seize articles ont satisfait aux critères d'inclusion.

La qualité méthodologique de chaque article a été évaluée à l'aide de l'outil CASP (Critical Appraisal Skills Program). Une analyse thématique des données a été réalisée. Les causes perçues des erreurs ont été classées en facteurs fondés sur les connaissances, facteurs personnels et facteurs contextuels.

Le principal facteur lié aux connaissances était le manque de connaissances sur les médicaments. Les facteurs personnels comprenaient la fatigue et la complaisance. Les facteurs contextuels comprenaient une charge de travail importante et des interruptions. Les facteurs contextuels ont été signalés dans toutes les études examinées et étaient souvent liés aux facteurs personnels et aux facteurs liés aux connaissances.

Conclusion
Les causes des EIG sont perçues par les infirmières comme étant multifactorielles et interconnectées, et découlent souvent de problèmes systémiques. Des interventions multifactorielles visant à réduire les erreurs de médication sont nécessaires, l'accent étant mis sur les changements systémiques. Les résultats de cette revue peuvent être utilisés pour guider les efforts visant à identifier et à modifier les facteurs contribuant aux EAM.

Schroers, G., Ross, J. G., & Moriarty, H. (2021). Nurses’ perceived causes of medication administration errors: a qualitative systematic review. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 47(1), 38-53.REVIEW ARTICLEVolume 47, Issue 1P38-53January 2021

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Certaines recherches suggèrent que l'ajustement des risques, notamment le codage des prestations médicales pour remboursement, joue un rôle important dans l'explication des niveaux élevés de dépenses publiques du système d’assurance américain Medicare (Medicare Advantage - MA). 

Cette étude cherche à savoir si le recours aux codes de diagnostic pour ajuster les paiements aux régimes d'assurance maladie entraîne une inflation des diagnostics soumis. L’approche repose sur une comparaison entre les diagnostics figurant dans les demandes de remboursement des hôpitaux, les mesures de l'état de santé issues d'évaluations similaires réalisées par les cliniciens des établissements de soins qualifiés et les données de mortalité à court terme. 

Ces évaluations sont réalisées pour les bénéficiaires de l'assurance maladie et de l'assurance maladie traditionnelle et, contrairement aux diagnostics figurant dans les demandes de remboursement, elles ne peuvent pas être directement manipulées par les régimes d'assurance maladie ni influer sur leurs paiements. 

Les auteurs constatent que parmi les patients ayant le même état de santé (tel que prouvé par une évaluation indépendante) et renvoyés dans le même centre de soins intensifs, les scores de maladie basés sur les demandes de remboursement étaient en moyenne 4,1 % plus élevés pour les bénéficiaires de l'assurance maladie d’état Medicare que pour les bénéficiaires de l'assurance maladie traditionnelle.

En même temps, l’évaluation du pronostic clinique montrait aussi que le risque de mortalité à court terme de ces patients Medicare était en moyenne, inférieur de 8,8 % à celui des patients bénéficiaires de l'assurance maladie traditionnelle. Pour le dire autrement, on facture plus à Medicare des patients moins lourds médicalement. 

Environ 60 % de la différence entre les scores des maladies entre assurances étaient attribuables aux mises à jour des diagnostics dans les dossiers de l'assurance maladie Medicare. L’ajout d'autres codes provenant de l'examen des dossiers n'était souvent pas lié à l'état de santé basé sur l'évaluation. Compte tenu de la croissance de l'assurance maladie et des dépenses actuelles du programme, qui atteindront 321 milliards de dollars en 2021, cette preuve d'une inflation potentielle du codage pourrait avoir d'importantes implications fiscales aux États-Unis.

Kosar, C. M., James, H. O., Kim, D., Trivedi, A. N., Werner, R. M., Rahman, M., & Meyers, D. J. (2024). Excess Diagnosis Coding In Medicare Advantage: Evidence From Skilled Nursing Facility Clinical Assessments: Article examines diagnosis coding in Medicare Advantage and skilled nursing facility clinical assessments. Health Affairs, 43(12), 1628-1637.

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Cette équipe d’infectiologues Américains évalue le surcroît de soins de santé, les coûts et la mortalité associés à trois infections du site opératoire (ISO) :

• médiastinite/infection du site opératoire après un pontage aorto-coronarien,
• ISO après une chirurgie bariatrique pour obésité,
• ISO après certaines procédures orthopédiques.
   

L’étude est de type cohorte observationnelle rétrospective sur le paiement effectué par l’assurance Medicare Advantage/Supplement de 2016 à 2021. Les patients ayant subi l'une des trois ISO ont été comparés à un groupe de patients appariés par score de propension et ayant subi les mêmes chirurgies mais sans ISO sur les résultats jusqu'à un an après la sortie de l'hôpital.

La taille totale de l'échantillon était de 4 620 patients inclus.

Comparées à leurs cohortes appariées, les trois cohortes d'ISO avaient une durée moyenne de séjour plus longue (différence ajustée en jours allant de 1,73 à 6,27 jours, p < 0,001) et des taux de réadmission à 30 jours plus élevés (odds ratio ajustés allant de 2,83 à 25,07, p ≤ 0,001).

La cohorte d'ISO pour les interventions orthopédiques présentait une mortalité à 12 mois plus élevée (rapport de risque 1,56, p = 0,01), bien que les autres cohortes n'aient pas présenté de différences significatives.

Les coûts médicaux totaux étaient plus élevés dans les trois cohortes d'ISO par rapport aux cohortes de comparaison appariées pour l'épisode index et 6 mois et 1 an après la sortie. Les différences de coûts médicaux totaux ajustés moyens sur 1 an allaient de 40 606 $ à 68 101 $ par personne, selon la cohorte (p < 0,001), avec des différences de coûts à la charge du patient allant de 330 $ à 860 $ (p < 0,05).

En conclusion, les patients souffrant d'ISO ont connu des durées de séjour, des taux de réadmission et des coûts médicaux totaux plus élevés, ainsi qu'une mortalité plus élevée pour certaines populations, par rapport à leurs cohortes de comparaison appariées, au cours de la première année suivant la sortie de l'hôpital. 

Shambhu, S., Gordon, A. S., Liu, Y., Pany, M., Padula, W. V., Pronovost, P. J., & Hsu, E. (2024). The Burden of Health Care Utilization, Cost, and Mortality Associated with Select Surgical Site Infections. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 50(12), 857-866.

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